Sezione oncologica generalità

Che cos'è il linfedema

Il linfedema - da non confondersi con il gonfiore che si osserva dopo un intervento chirurgico, destinato a scomparire gradualmente - è una patologia che si manifesta con un gonfiore dovuto ad un accumulo di linfa nei tessuti. Può interessare un braccio (dopo chirurgia e/o radioterapia per tumore della mammella con interessamento dell’ascella) o una gamba (ad esempio dopo chirurgia e/o radioterapia ai linfonodi inguinali per tumori ginecologici - utero, cervice, ovaio o vulva - o a causa di un melanoma) e talvolta anche altre parti del corpo se i linfonodi (regionali) sono stati asportati chirurgicamente o sottoposti alla radioterapia, oppure sono ostruiti dal tumore. Se i linfonodi o i vasi linfatici sono compromessi o ostruiti, la linfa non può defluire correttamente. Di conseguenza ristagna nei tessuti e causa il gonfiore.

Esempi di linfedema del braccio e della gamba

La cute dell’arto interessato è in genere di colorito e temperatura normali, ma se è presente un’infezione, diventa calda, arrossata e sensibile al tatto. Con il tempo e in mancanza di un trattamento adeguato, può diventare dura ed anche molto dolente.

Il linfedema si sviluppa nell’arco di settimane, mesi o anni dopo il trattamento antitumorale.

Le cause di insorgenza possono essere varie e non sempre individuabili: In genere una puntura di insetto o di una spina di rosa o di altra pianta, un colpo ricevuto, una caduta, o altro equivalente.

In genere non dà dolore, ma in molti casi possono comparire sensazione di pesantezza, indolenzimento, tensione, fastidio. Solo se il gonfiore è notevole vi è difficoltà nei movimenti, nella deambulazione e nello svolgimento delle attività della vita quotidiana (vestirsi, guidare, scrivere, ecc).

Il dato comune è che il problema si cronicizza e diventa sempre più importante ed invalidante.

Il linfedema non si sviluppa in tutti i pazienti sottoposti a intervento di asportazione dei linfonodi o a radioterapia: tuttavia, il rischio aumenta se il trattamento antitumorale consiste in una combinazione di chirurgia e radioterapia sulla stessa area, come avviene, ad esempio, per molti casi di tumore della mammella.

Sistema linfatico

Poiché, come detto, la genesi può avvenire a distanza di settimane o mesi o anni è difficile reperire un dato statistico preciso. Spesso vi è anche la difficoltà per il paziente, che, se non consapevole di quello che sta avvenendo, non ha immediati punti di riferimento per una diagnosi e, soprattutto, per una corretta terapia.

Tale gonfiore può essere spesso notevolmente attenuato, soprattutto se la diagnosi è tempestiva, e può essere tenuto sotto controllo attraverso terapie specifiche e con l’adozione di alcune semplici norme comportamentali. Tuttavia, il linfedema non guarisce mai completamente perché le cause sono irreversibili. Imparare a gestirlo e a riconoscerlo è, quindi, una parte importante del trattamento.

Le cause del linfedema

Il linfedema correlato alla presenza di un tumore (di tipo, quindi, secondario) è causato sempre dai trattamenti o dalla malattia.

La chirurgia per l’asportazione dei linfonodi (linfadenectomia) può influire sul funzionamento del sistema linfatico, causando un accumulo di linfa nell’area interessata.

La radioterapia estesa sui distretti linfonodali può danneggiare l’area interessata determinando il malfunzionamento dei linfonodi e la formazione di un tessuto cicatriziale che ostruisce il flusso della linfa.

Le cellule tumorali che si diffondono ai linfonodi possono ostruire i vasi linfatici, causando un accumulo di linfa.

Un tumore adiacente che comprime i vasi linfatici può bloccare i linfonodi più vicini. Ciò avviene soprattutto dopo gli interventi chirurgici per tumore della mammella con asportazione dei linfonodi ascellari e interruzione delle vie linfatiche dirette verso il cavo ascellare.

Sistema linfatico sottoascellare

La comparsa di un edema dopo un intervento chirurgico è frequente, ma il gonfiore è destinato a scomparire gradualmente. Per questo motivo non deve essere confuso con il linfedema. Chiaramente una prima informazione al paziente sulla possibilità che insorga questa patologia da parte dell’oncologo è molto importante, in modo da dare al paziente stesso una guida all’evenienza: rivolgersi allo specialista per una diagnosi certa, base essenziale per un trattamento appropriato.

Segni e sintomi del linfedema

Nell’arto o area in cui si sta sviluppando un linfedema compaiono inizialmente i seguenti segni e sintomi:

• gonfiore: i vestiti, le scarpe, gli anelli o l’orologio stringono più del solito (questo si avverte ancora prima che il gonfiore sia evidente);

• variazione al tatto: si avverte la sensazione di pesantezza, tensione, insensibilità;

• modificazioni della cute: la cute può risultare tesa, turgida, talvolta anche più consistente e può apparire anche secca, squamata, ruvida o screpolata;

• dolore.

Linfedema della gamba e del braccio

L’entità dei sintomi dipende dal grado del linfedema, che può essere lieve, moderato o severo. All’inizio il gonfiore è talmente lieve da passare quasi inosservato, poi il tessuto si gonfia e una leggera pressione lascia un piccolo solco sulla cute. Negli stadi più avanzati, il tessuto cutaneo spesso s’indurisce e potrebbero insorgere problemi cutanei complessi. Talvolta, la pelle si spacca per l’accumulo eccessivo di linfa nei tessuti o per il danno riportato dalla cute, e attraverso queste piccole lesioni fuoriesce un po’ di linfa. Nei casi più gravi l’arto si deforma, con conseguenti limitazioni nella capacità di svolgere le normali attività della vita quotidiana.

Linfedemi avanzati del braccio e della gamba

L’ importante che il paziente, alla presenza dei primi segni o sintomi di linfedema, si rechi immediatamente dal medico di base, dall’oncologo o dal flebologo o dall’angiologo. Il trattamento può migliorare il linfedema e quanto prima s’inizia, tanto più aumentano le probabilità di successo.

Il medico di base, o lo specialista sanno a quali trattamenti antitumorali è stato sottoposto il paziente e quindi sono in grado di stabilire se i sintomi sono causati da un linfedema o da altra causa.

In alcuni casi potrebbe essere necessario eseguire delle indagini strumentali per stabilire se il linfedema può essere dovuto al fatto che il tumore si è diffuso ai linfonodi oppure li comprime.

Il trattamento del linfedema è, infatti, multidisciplinare e coinvolge vari specialisti, che devono stabilire innanzitutto il grado del linfedema, vale a dire se questo è lieve, moderato o severo, attraverso la misurazione della circonferenza dell’arto e l’esame delle modificazioni della cute, sulla capacità di muovere l’arto e di svolgere le normali attività della vita quotidiana. Nei casi più complessi potranno essere necessari anche test più sofisticati.

Il trattamento e la gestione del linfedema

Il trattamento del linfedema ha lo scopo di ridurre il volume dell’arto interessato e migliorarne la funzionalità, alleviare i sintomi, prevenire l’ulteriore ristagno di linfa e l’insorgenza di infezioni. In seguito al trattamento, il gonfiore dovrebbe ridursi e i sintomi dovrebbero migliorare, ma in taluni casi ci potrebbero volere settimane o mesi prima di notare un vero e proprio miglioramento. L’obbiettivo è quello di migliorare la qualità della vita del paziente.

Occorre informare il paziente di come prendersi cura della cute, eseguire gli esercizi, fare i massaggi e anche applicare i tutori elasto-compressivi. Alcuni trattamenti, come la resso terapia devono essere effettuati giornalmente per dare migliori risultati.

Il trattamento del linfedema che interessa un braccio o una gamba consiste in:

• cura della cute per prevenire lesioni e infezioni;

• massaggi manuali, il cosiddetto linfodrenaggio, per facilitare il deflusso della linfa;

• applicazione di tutori elasto-compressivi e bendaggi compressivi (terapia contenitiva);

• Pressoterapia sequenziale

• esercizi di respirazione profonda da inserire nella routine quotidiana;

• esercizi specifici per migliorare il flusso della linfa e favorirne il drenaggio (terapia motoria);

Esempi di bendaggio

Esempi di linfodrenaggio manuale

Pressoterapia al braccio

Pressoterapia alla gamba

I risultati migliori si ottengono se i trattamenti sono iniziati precocemente, sono eseguiti con costanza e regolarità e proseguiti nel tempo.

Immagini a confronto prima e dopo trattamento

La pressoterapia sequenziale nel linfedema

E’ una metodica utilizzata in ambito medico per esercitare un massaggio sugli arti, inferiori e superiori, nella direzione periferia (piede o mano) – centro (anca o spalla), o in termini medici nella direzione distale –prossimale.

Esegue un massaggio attraverso un’onda di pressione generata attraverso un’apposita apparecchiatura ed applicata agli arti, tramite particolari terminali (gambali/piedi, bracciali, gambaletti sottoginocchio, fasce addominali) dotati, al proprio interno, di sacche pneumocompressive che, gonfiandosi, esercitano la pressione desiderata.

La modalità di lavoro dell’apparecchio viene chiamata ciclo operativo e quello corretto è quello che opera lo svuotamento dell’arto dai fluidi che ristagnano in maniera naturale, fisiologica. Cioè quello SEQUENZIALE, che parte dalla periferia dell’arto e giunge, gonfiando successivamente, una dopo l’altra, le sacche pneumatiche interne, facendole restare tutte gonfie, sino alla base dell’arto stesso: a questo punto inizia lo sgonfiaggio contemporaneo di tutte le sacche. Avvenuto lo svuotamento, il ciclo compressivo ricomincia.

Ciclo sequenziale

E’ necessario che le sacche interne siano perfettamente allinate e parallele, ma sopratutto è importantissimo che siano PARZIALEMENTE SOVRAPPOSTE, affinchè non si creino dei vuoti tra due sacche contigue quanto si gonfiano.

Sacche pneumatiche interne parzialmente sovrapposte

E’ importante inoltre che la pressione all’interno dei settori in cui sono suddivisi i bracciali ed i gambali sia perfettamente omogenea al fine di evitare qualsiasi ristagno o discontinuità. Il sistema DASC garantito da Fisiopress permette ciò attraverso un sofisticato meccanismo interno all’apparecchiatura che mette in comunicazione tutti i settori man mano che si gonfiano, in modo tale che l’aria, fluendo da un settore all’altro mantiene perfettamente omogenea la pressione in tutti i settori gonfi.

Sistema di connessione interna all’apparecchiatura D.A.S.C.

La durata delle fasi di gonfiaggio sequenziale e di sgonfiaggio ha la sua importanza: infatti un ciclo troppo lungo crea disagio al paziente che avverte la sensazione sgradevole della compressione, sopratutto nei casi dove è richiesto un uso dell’apparecchiatura a pressioni un po’ alte.

Un ciclo troppo veloce rischia di perdere la sua efficacia e di essere altrettanto fastidioso per il paziente.

La letteratura internazionale fissa la durata ottimale del ciclo operativo nell’intorno dei 30 – 60 secondi.

Per quanto riguarda la modalità di utilizzo di un apparecchio di pressoterapia sequenziale, sono disponibili le linee guida sia italiane che europee, messe a disposizione dalle varie Società Scientifiche preposte a tali studi (Linfologia, Flebo Linfologia, Angiologia).

La metodica può essere utilizzata sia in ambito ambulatoriale che domiciliare che sicuramente la rende più accessibile al paziente.

In ambito ambulatoriale in genere si eseguono trattamenti di 10 - 15 sedute con cadenza di almeno 2,3 volte settimanali e della durata di almeno 30 minuti cadauna. Essendo la patologia cronica questi cicli terapeutici vanno ripetuti due o tre volte l’anno.

Apparecchiatura professionale applicata agli arti inferiori

Bracciale professionale

In ambito domiciliare il paziente può eseguire anche tutti i giorni il trattamento seguendo quelle che sono le indicazione del suo medico di base o dello specialista.

Chiaramente questa soluzione è la più pratica per il paziente stesso, e laddove il trattamento viene eseguito con costanza, i risultati sono davvero notevoli.